姓名

性别

出生年月

   年   月   日

申

请

人

填

写

档 案 编 号

国 籍

身份证号码

电 话

单位或住址

准 驾 车 型

初次领证日期

   年  月  日

申领业务类型

初 次 申 领

                        (原因)

       IC 卡  补  办

机动车驾驶人IC卡申领人应如实申告:

1、驾驶人如实填写申领业务类型；

2、保证不提供虚假信息,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶人IC卡。

                                 申请人签字：

年   月   日

驾 驶 证 有 效 期

  年     月     日至     年     月    日

公管

安部

交门

警意

车见

经与该驾驶人驾驶证、身份证核对无误，同意其申领安徽

省机动车驾驶人管理信息卡。

年    月    日